Лечение ревматоидного

Ревматоидный артрит — это заболевание, находящееся в фокусе внимания ревматологов всего мира в течение десятилетий. Это связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. Ее распространенность достигает 0,5–2% от общей численности населения в промышленно развитых странах [1, 2]. У больных ревматоидным артритом наблюдается уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 3–7 лет [3]. Трудно переоценить колоссальный ущерб, наносимый этим заболеванием обществу за счет ранней инвалидизации пациентов, которая при отсутствии своевременно начатой активной терапии может наступать в первые 5 лет от дебюта болезни.

Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание неясной этиологии, для которого характерно поражение периферических синовиальных суставов и периартикулярных тканей, сопровождающееся аутоиммунными нарушениями и способное приводить к деструкции суставного хряща и кости, а также к системным воспалительным изменениям.

Патогенез заболевания весьма сложен и во многом недостаточно изучен. Несмотря на это, к настоящему времени хорошо известны некоторые ключевые моменты в развитии ревматоидного воспаления, которые определяют основные методы лечебного воздействия на него (рис. 1). Развитие хронического воспаления в данном случае связано с активацией и пролиферацией иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), что сопровождается выделением клеточных медиаторов — цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, а также синтезом аутоантител (например, антицитруллиновых антител) и формированием иммунных комплексов (ревматоидные факторы). Эти процессы ведут к формированию новых капиллярных сосудов (ангиогенез) и разрастанию соединительной ткани в синовиальной оболочке, к активации циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) с повышением синтеза простагландинов и развитием воспалительной реакции, к выделению протеолитических ферментов, активации остеокластов, а в результате — к деструкции нормальных тканей суставов и возникновению деформаций.

Лечение ревматоидного артрита

Лечение включает:

• медикаментозную терапию;
• немедикаментозные методы терапии;
• ортопедическое лечение, реабилитацию.

Исходя из патогенеза заболевания, становится очевидным, что эффективно воздействовать на развитие заболевания можно на двух уровнях:

• подавляя избыточную активность иммунной системы;
• блокируя выработку медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов.

Поскольку, помимо собственно воспаления, активация иммунной системы сопровождается многими другими патологическими процессами, воздействие на первом уровне является существенно более глубоким и эффективным, нежели на втором. Медикаментозная иммуносупрессия представляет собой основу лечения ревматоидного артрита. К иммуносупрессорам, применяющимся для лечения данного заболевания, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты и глюкокортикостероиды. На втором уровне действуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды.

В целом иммуносупрессивная терапия сопровождается более медленным развитием клинического эффекта (в широких рамках — от нескольких дней в случае биологической терапии до нескольких месяцев в случае применения некоторых БПВП), который в то же время бывает очень выраженным (вплоть до развития клинической ремиссии) и стойким, а также характеризуется торможением деструкции суставов.

Собственно противовоспалительная терапия (НПВП) может давать клинический эффект (обезболивание, уменьшение скованности) очень быстро — в течение 1–2 ч, однако при помощи такого лечения практически невозможно полностью купировать симптоматику при активном ревматоидном артрите и, по-видимому, оно совсем не влияет на развитие деструктивных процессов в тканях.

Немедикаментозные способы терапии ревматоидного артрита (физиотерапия, бальнеотерапия, диетотерапия, акупунктура и др.) представляют собой дополнительные методики, с помощью которых можно несколько улучшить самочувствие и функциональный статус пациента, но не купировать симптоматику и достоверно повлиять на деструкцию суставов.

Ортопедическое лечение, включающее ортезирование и хирургическую коррекцию деформаций суставов, а также реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура и др.) имеют особое значение преимущественно на поздних стадиях заболевания для поддержания функциональной способности и улучшения качества жизни больного.

Основными целями лечения при РА являются [2, 6]:

• купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни;
• торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;
• улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.

Надо иметь в виду, что цели лечения могут существенно изменяться в зависимости от длительности болезни. На ранней стадии болезни, т. е. при длительности болезни 6–12 мес, достижение клинической ремиссии — вполне реальная задача, так же как и торможение развития эрозий в суставах. С помощью современных методов активной медикаментозной терапии удается добиться ремиссии у 40–50% пациентов [4, 5], показано также отсутствие появления новых эрозий по данным рентгенографии [7] и магнитно-резонансной томографии [8] у значительного количества больных при длительности наблюдения 1–2 года.

При длительно текущем ревматоидном артрите, особенно при недостаточно активной терапии в первые годы заболевания, достижение полной ремиссии теоретически тоже возможно, однако вероятность этого значительно ниже. То же самое можно сказать и о возможности остановить прогрессирование деструкции в суставах, уже существенно разрушенных за несколько лет болезни. Поэтому при далеко зашедшем ревматоидном артрите возрастает роль реабилитационных мероприятий, ортопедической хирургии. Кроме того, на поздних стадиях заболевания длительная поддерживающая базисная терапия может использоваться для вторичной профилактики осложнений болезни, таких как системные проявления (васкулит и др.), вторичный амилоидоз.

Базисная терапия ревматоидного артрита. БПВП (синонимы: базисные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, медленно действующие препараты) являются главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом [9]. Особенно важно максимально быстрое назначение БПВП (сразу после установления диагноза) на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени (несколько месяцев от появления симптоматики) для достижения наилучших отдаленных результатов — так называемое «терапевтическое окно» [10].

Классические БПВП обладают следующими свойствами.

• Способность подавлять активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток (иммуносупрессия), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА.
• Стойкость клинического эффекта, в том числе его сохранение после отмены препарата.
• Способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах.
• Способность индуцировать клиническую ремиссию.
• Медленное развитие клинически значимого эффекта (обычно в течение 1–3 мес от начала лечения).

БПВП существенно различаются между собой по механизму действия и особенностям применения. Основные параметры, характеризующие БПВП, представлены в таблице 1.

БПВП условно могут быть подразделены на препараты первого и второго ряда. Препараты первого ряда обладают наилучшим соотношением эффективности (достоверно подавляют как клиническую симптоматику, так и прогрессирование эрозивного процесса в суставах) и переносимости, в связи с чем назначаются большинству пациентов.

К БПВП первого ряда относятся следующие.

• Метотрексат — «золотой стандарт» терапии ревматоидного артрита. Рекомендуемые дозы — 7,5–25 мг в неделю — подбираются индивидуально путем постепенного повышения на 2,5 мг каждые 2–4 нед до достижения хорошего клинического ответа либо возникновения непереносимости. Препарат дается внутрь (еженедельно в течение двух последовательных дней дробно в 3–4 приема каждые 12 ч). В случае неудовлетворительной переносимости метотрексата при приеме внутрь за счет диспепсии и других жалоб, связанных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), препарат может быть назначен парентерально (одна в/м или в/в инъекция в неделю).
• Лефлуномид (арава). Стандартная схема лечения: внутрь по 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. По эффективности сопоставим с метотрексатом, имеет несколько лучшую переносимость. Есть данные о более высокой эффективности лефлуномида в отношении качества жизни больных, особенно при раннем ревматоидном артрите. Стоимость лечения лефлуномидом достаточно высока, поэтому он чаще назначается при наличии противопоказаний к применению метотрексата, его неэффективности или непереносимости, однако может использоваться и как первый базисный препарат.
• Сульфасалазин. В клинических испытаниях не уступал по эффективности другим БПВП, однако клиническая практика показывает, что достаточный контроль над течением болезни сульфасалазин обычно обеспечивает при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита.

БПВП второго ряда применяются значительно реже в связи с меньшей клинической эффективностью и/или большей токсичностью. Они назначаются, как правило, при неэффективности или непереносимости БПВП первого ряда.

БПВП способны вызвать значительное улучшение (хороший клинический ответ) приблизительно у 60% пациентов. В связи с медленным развитием клинического эффекта назначение БПВП на сроки менее 6 мес не рекомендуется. Длительность лечения определяется индивидуально, типичная продолжительность «курса» лечения одним препаратом (в случае удовлетворительного ответа на терапию) составляет 2–3 года и более. Большинство клинических рекомендаций подразумевают неопределенно долгое применение поддерживающих дозировок БПВП для сохранения достигнутого улучшения.

При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо базисным препаратом может быть избрана схема комбинированной базисной терапии, т. е. сочетания двух-трех БПВП. Наиболее хорошо зарекомендовали себя следующие сочетания:

• метотрексат + лефлуномид;
• метотрексат + циклоспорин;
• метотрексат + сульфасалазин;
• метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин.

В комбинированных схемах препараты обычно применяются в средних дозировках. В ряде клинических исследований было продемонстрировано превосходство комбинированной базисной терапии над монотерапией, однако более высокая эффективность комбинированных схем не считается строго доказанной. Комбинация БПВП ассоциирована с умеренным повышением частоты побочных эффектов.

Биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Термин биологические препараты (от англ. biologics) применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное («точечное») блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Таким образом, биологические препараты не имеют никакого отношения к «биологически активным пищевым добавкам». В связи с большим количеством «молекул-мишеней», воздействие на которые потенциально может подавлять иммунное воспаление, разработан целый ряд лекарственных средств из этой группы и еще несколько препаратов проходят клинические испытания.

К основным зарегистрированным в мире для лечения ревматоидного артрита биологическим препаратам относятся:

• инфликсимаб, адалимумаб, этанерсепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-α);
• ритуксимаб (воздействует на CD 20 (В-лимфоциты));
• анакинра (воздействует на интерлейкин-1);
• абатасепт (воздействует на CD 80, CD 86, CD 28).

Для биологических препаратов характерны выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение деструкции суставов. Эти признаки позволяют относить биологические препараты к группе БПВП. В то же время особенностью группы является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие яркого улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии. Характерная черта биологических средств — потенцирование эффекта в сочетании с БПВП, в первую очередь с метотрексатом. В связи с высокой эффективностью при ревматоидном артрите, в том числе у резистентных к обычной терапии пациентов, в настоящее время биологическая терапия выдвинулась на второе по значимости место (после БПВП) в лечении этого заболевания.

К отрицательным сторонам биологической терапии относятся:

• угнетение противоинфекционного и (потенциально) противоопухолевого иммунитета;
• риск развития аллергических реакций и индуцирования аутоиммунных синдромов, связанный с тем, что биологические препараты по химической структуре являются белками;
• высокая стоимость лечения.

Биологические методы терапии показаны, если лечение препаратами из группы БПВП (такими, как метотрексат) не является адекватным вследствие недостаточной эффективности или неудовлетворительной переносимости.

Одной из наиболее важных молекул-мишеней служит ФНО-a, который имеет множество провоспалительных биологических эффектов и способствуют персистенции воспалительного процесса в синовиальной оболочке, деструкции хряща и костной ткани за счет прямого действия на синовиальные фибробласты, хондроциты и остеокласты. Блокаторы ФНО-α являются наиболее широко применяемыми биологическими средствами в мире.

В России зарегистрирован препарат из этой группы инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой химерное моноклональное антитело к ФНО-α. Препарат, как правило, назначается в сочетании с метотрексатом. У пациентов с недостаточной эффективностью терапии средними и высокими дозами метотрексата инфликсимаб существенно улучшает ответ на лечение и функциональные показатели, а также приводит к выраженному торможению прогрессирования сужения суставной щели и развития эрозивного процесса.

Показанием к назначению инфликсимаба в комбинации с метотрексатом является неэффективность одного или более БПВП, применявшихся в полной дозе (в первую очередь метотрексата), с сохранением высокой воспалительной активности (пять и более припухших суставов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) более 30 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) более 20 мг/л). При раннем ревматоидном артрите с высокой воспалительной активностью и быстрым нарастанием структурных нарушений в суставах комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом может быть назначена сразу.

До назначения инфликсимаба требуется провести скрининговое обследование на туберкулез (рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба). Рекомендуемая схема применения: начальная доза 3 мг/кг массы тела больного в/в капельно, затем по 3 мг/кг массы тела через 2, 6 и 8 нед, далее по 3 мг/кг массы тела каждые 8 нед, при недостаточной эффективности доза может повышаться вплоть до 10 мг/кг массы тела. Длительность лечения определяется индивидуально, обычно не менее 1 года. После отмены инфликсимаба поддерживающая терапия метотрексатом продолжается. Следует иметь в виду, что повторное назначение инфликсимаба после окончания курса лечения этим препаратом ассоциировано с повышенной вероятностью реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Вторым зарегистрированным в нашей стране препаратом для проведения биологической терапии является ритуксимаб (мабтера). Действие ритуксимаба направлено на подавление В-лимфоцитов, которые не только являются ключевыми клетками, отвечающими за синтез аутоантител, но и выполняют важные регуляторные функции на ранних стадиях иммунных реакций. Препарат обладает выраженной клинической эффективностью, в том числе у больных, недостаточно отвечающих на терапию инфликсимабом.

Для лечения ревматоидного артрита препарат применяется в дозе 2000 мг на курс (две инфузии по 1000 мг, каждая с промежутком в 2 нед). Ритуксимаб вводится внутривенно медленно, рекомендуется проведение инфузии в условиях стационара с возможностью точного контроля за скоростью введения. Для профилактики инфузионных реакций целесообразно предварительное введение метилпреднизолона 100 мг. При необходимости возможно проведение повторного курса инфузий ритуксимаба через 6–12 мес.

Согласно европейским клиническим рекомендациям, ритуксимаб целесообразно назначать в случаях неэффективности или невозможности проведения терапии инфликсимабом. Возможность применения ритуксимаба в качестве первого биологического препарата служит в настоящее время предметом исследований.

Глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды обладают многогранным противовоспалительным действием, обусловленным блокадой синтеза провоспалительных цитокинов и простагландинов, а также торможением пролиферации за счет воздействия на генетический аппарат клеток. Глюкокортикостероиды оказывают быстрый и ярко выраженный дозозависимый эффект в отношении клинических и лабораторных проявлений воспаления. Применение глюкокортикостероидов чревато развитием нежелательных реакций, частота которых также повышается с увеличением дозы препарата (стероидный остеопороз, медикаментозный синдром Иценко–Кушинга, поражение слизистой ЖКТ). Эти препараты сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить полноценного контроля над течением ревматоидного артрита и должны назначаться вместе с БПВП.

Глюкокортикостероиды при данном заболевании применяются системно и локально. Для системного применения показан основной метод лечения — назначение низких доз внутрь (преднизолон — до 10 мг/сут, метилпреднизолон — до 8 мг/сут) на длительный период при высокой воспалительной активности, полиартикулярном поражении, недостаточной эффективности БПВП.

Средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь (15 мг/сут и более, обычно 30–40 мг/сут в пересчете на преднизолон), а также пульс-терапия глюкокортикостероидами — внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (250–1000 мг) или дексаметазона (40–120 мг) могут применяться для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.), а также некоторых особых форм болезни. Продолжительность лечения определяется временем, необходимым для купирования симптоматики, и составляет обычно 4–6 нед, после чего осуществляется постепенное ступенчатое снижение дозы с переходом на лечение низкими дозами глюкокортикостероидов.

Глюкокортикостероиды в средних и высоких дозах, пульс-терапия, по-видимому, не обладают самостоятельным влиянием на течение ревматоидного артрита и развитие эрозивного процесса в суставах.

Для локальной терапии применяются препараты в микрокристаллической форме, назначающиеся в виде внутрисуставных и периартикулярных инъекций: бетаметазон, триамсинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон.

Глюкокортикостероиды для локального применения обладают ярко выраженным противовоспалительным действием, преимущественно в месте введения, а в ряде случаев — и системным действием. Рекомендуемые суточные дозы составляют: 7 мг — для бетаметазона, 40 мг — для триамсинолона и метилпреднизолона, 125 мг — для гидрокортизона. Эта доза (суммарно) может использоваться для внутрисуставного введения в один крупный (коленный) сустав, два сустава среднего размера (локтевые, голеностопные и др.), 4–5 мелких суставов (пястно-фаланговые и др.), либо для периартикулярного введения препарата в 3–4 точки.

Эффект после однократного введения обычно наступает на протяжении 1–3 дней и сохраняется в течение 2–4 нед при хорошей переносимости.

В связи с этим повторные инъекции глюкокортикостероидов в один сустав нецелесообразно назначать ранее чем через 3–4 недели. Проведение курса из нескольких внутрисуставных инъекций в один и тот же сустав не имеет терапевтического смысла и чревато осложнениями (локальный остеопороз, усиление деструкции хряща, остеонекроз, нагноение). В связи с повышенным риском развития остеонекроза внутрисуставное введение глюкокортикостероидов в тазобедренный сустав в целом не рекомендуется.

Глюкокортикостероиды для локального применения назначаются в качестве дополнительного метода купирования обострений ревматоидного артрита и не могут служить заменой системной терапии.

НПВП. Значение НПВП в лечении ревматоидного артрита за последние годы существенно снизилось в связи с появлением новых эффективных схем патогенетической терапии. Противовоспалительное действие НПВП достигается с помощью подавления активности ЦОГ, или избирательно ЦОГ-2, и тем самым снижается синтез простагландинов. Таким образом НПВП действуют на конечное звено ревматоидного воспаления.

Действие НПВП при ревматоидном артрите — уменьшение выраженности симптомов болезни (боль, скованность, припухлость суставов). НПВП обладают обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектом, но мало влияют на лабораторные показатели воспаления. В подавляющем большинстве случаев НПВП не способны как-либо заметно изменить течение заболевания. Их назначение в качестве единственного противоревматического средства при достоверном диагнозе ревматоидный артрит в настоящее время считается ошибкой. Тем не менее НПВП являются основным средством симптоматической терапии при данном заболевании и в большинстве случаев назначаются в сочетании с БПВП.

Наряду с лечебным эффектом, все НПВП, включая селективные (ингибиторы ЦОГ-2), способны вызывать эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в первую очередь верхних его отделов — «НПВП-гастропатия») с возможными осложнениями (кровотечения, перфорации и пр.), а также нефротоксические и другие нежелательные реакции.

Основные характерные черты, которые необходимо учитывать при назначении НПВП, следующие.

• Не существует значимых различий между НПВП в плане эффективности (для большинства препаратов эффект пропорционален дозе вплоть до максимальной рекомендуемой).
• Существуют значительные различия между разными НПВП по переносимости, особенно в отношении поражения ЖКТ.
• Частота нежелательных эффектов обычно пропорциональна дозе НПВП.
• У пациентов с повышенным риском развития НПВП-ассоциированного поражения ЖКТ риск может быть снижен путем параллельного назначения блокаторов протонной помпы, мизопростола.

Существует индивидуальная чувствительность к различным НПВП как в отношении эффективности, так и переносимости лечения. Дозы НПВП при ревматоидном артрите соответствуют стандартным. Продолжительность лечения НПВП определяется индивидуально и зависит от потребности больного в симптоматической терапии. При хорошем ответе на терапию БПВП препарат из группы НПВП может быть отменен.

К наиболее часто применяющимся при ревматоидном артрите НПВП относятся:

• диклофенак (50–150 мг/сут);
• нимесулид (200–400 мг/сут);
• целекоксиб (200–400 мг/сут);
• мелоксикам (7,5–15 мг/сут);
• ибупрофен (800–2400 мг/сут);
• лорноксикам (8–12 мг/сут).

Селективные НПВП, по эффективности достоверно не отличаясь от неселективных, реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные нежелательные реакции со стороны ЖКТ, хотя и не исключают развитие этих осложнений. Ряд клинических исследований продемонстрировал повышенную вероятность развития тяжелой сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов, получавших препараты из группы коксибов, в связи с чем возможность лечения целекоксибом должна обсуждаться с особой осторожностью у больных с ИБС и другими серьезными кардиоваскулярными патологиями.

Дополнительные медикаментозные методы лечения. В качестве симптоматического анальгетика (или дополнительного анальгетика при недостаточной эффективности НПВП) может использоваться парацетамол (ацетаминофен) в дозе 500–1500 мг/сут, который обладает относительно невысокой токсичностью. Для локальной симптоматической терапии используются НПВП в виде гелей и мазей, а также диметилсульфоксид в виде 30–50% водного раствора в форме аппликаций. При наличии остеопороза показано соответствующее лечение препаратами кальция, витамина Д3, бифосфонатами, кальцитонином.

Общие принципы ведения больных РА

Больному с установленным диагнозом ревматоидный артрит должен быть назначен препарат из группы БПВП, который при хорошем клиническом эффекте может применяться как единственный метод терапии [9]. Другие лечебные средства используются по мере необходимости.

Больной должен быть информирован о характере своего заболевания, течении, прогнозе, необходимости длительного сложного лечения, а также о возможных нежелательных реакциях и схеме контроля за лечением, неблагоприятных сочетаниях с другими препаратами (в частности, алкоголем), возможной активации очагов хронической инфекции на фоне лечения, целесообразности временной отмены иммуносупрессивных препаратов при возникновении острых инфекционных заболеваний, о необходимости контрацепции на фоне лечения.

Терапия ревматоидного артрита должна назначаться врачом-ревматологом и проводиться под его наблюдением. Лечение биологическими препаратами может проводиться только под контролем ревматолога, имеющего достаточные знания и опыт для его проведения. Терапия является длительной и подразумевает периодический контроль активности болезни и оценку ответа на терапию. Упрощенный алгоритм представлен на рисунке 2.

Мониторинг активности болезни и ответа на терапию включает оценку показателей суставного статуса (число болезненных и припухших суставов и др.), острофазовых показателей крови (СОЭ, СРБ), оценку боли и активности болезни по визуальной аналоговой шкале, оценку функциональной активности больного в повседневной деятельности с помощью русского варианта опросника состояния здоровья (HAQ). Существуют признанные международным сообществом ревматологов методики количественной оценки ответа на лечение с помощью рекомендованного Европейской лигой по борьбе с ревматизмом (EULAR) индекса DAS (Disease Activity Score) и критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) [1]. Кроме того, должен осуществляться мониторинг безопасности проводимой пациенту терапии (в соответствии и формуляром и существующими клиническими рекомендациями). В связи с тем, что эрозивный процесс может развиваться даже при низкой воспалительной активности, помимо оценки активности болезни и ответа на терапию обязательно применяется рентгенография суставов. Прогрессирование деструктивных изменений в суставах оценивают путем стандартной рентгенографии кистей и стоп с использованием рентгенологической классификации стадий ревматоидного артрита, количественных методик по индексам Sharp и Larsen. С целью мониторинга состояния больного обследование рекомендуется проводить с определенной периодичностью (табл. 2).

Лечение резистентного к терапии РА

Резистентным к лечению целесообразно считать пациента с неэффективностью (отсутствием 20% улучшения по основным показателям) как минимум двух стандартных БПВП в достаточно высоких дозах (метотрексат — 15–20 мг/нед, сульфасалазин — 2000 мг/сут, лефлуномид — 20 мг/сут). Неэффективность может быть первичной и вторичной (возникающей после периода удовлетворительного ответа на терапию либо при повторном назначении препарата). Существуют следующие пути преодоления резистентности к терапии:

• назначение биологических препаратов (инфликсимаб, ритуксимаб);
• назначение глюкокортикостероидов;
• применение комбинированной базисной терапии;
• применение БПВП второго ряда (циклоспорин и др.).

С точки зрения отдаленных результатов в отношении функциональных нарушений, качества жизни и ее продолжительности оптимальной стратегией терапии ревматоидного артрита является многолетнее лечение БПВП с планомерной сменой схемы их применения по мере необходимости [11].

Литература

1. Клинические рекомендации. Ревматология/ под. ред. Е. Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 288 с.
2. Emery P., Suarez-Almazor M. Rheumatoid Arthritis// Clin Evid. 2003; 10: 1454–1476.
3. Насонов Е. Л., Каратеев Д. Е., Чичасова Н. В., Чемерис Н. А. Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита// Клиническая фармакология и терапия. 2005. Т. 14. № 1. С. 72–75.
4. Балабанова Р. М., Каратеев Д. Е., Кашеваров Р. Ю., Лучихина Е. Л. Лефлуномид (Арава) при раннем ревматоидном артрите// Научно-практическая ревматология. 2005. № 5. С. 31–34.
5. Goekoop-Ruiterman Y. P., de Vries-Bouwstra J. K., Allaart C. F. et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial// Arthritis Rheum. 2005; v. 52; 11: 3381–90.
6. Smolen et al. Therapeutic strategies in early rheumatoid arthritis //Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2005; 19; 1: 163–177.
7. Breeveld F. C., Emery P., Keystone E. et al. Infliximab in active early rheumatoid arthritis// Ann Rheum Dis 2004; 63: 149–155.
8. Quinn M. A., Conaghan P. G., O’Connor P. J. et al. Very early treatment with infliximab in addition to methotrexate in early, poor-prognosis rheumatoid arthritis reduces magnetic resonance imaging evidence of synovitis and damage, with sustained benefit after infliximab withdrawal: results from a twelve-month randomized, double-blind, placebo-controlled trial// Arthritis Rheum. 2005; 52; 1: 27–35.
9. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. 2002 Update// Arthritis Rheum. 2002; 46: 328–346.
10. Quinn M. A., Emery P. Window of opportunity in early rheumatoid arthritis: possibility of altering the disease process with early intervention// Clin Exp Rheumatol. 2003; 21; Suppl 31: 154–157.
11. Каратеев Д. Е. Ретроспективная оценка многолетней базисной терапии у больных ревматоидным артритом// Научно-практическая ревматология. 2003. № 3. С. 32–36.

Д. Е. Каратеев,

www.lvrach.ru

Суставная форма артрита

Суставную форму ревматоидного артрита нужно начинать лечить с нестероидных противовоспалительных лекарств (вольтарен, бруфен, индометацин, бутадион, анальгин). Использование нестероидных противовоспалительных лекарств используется длительное время (годы), дозировка может варьировать, всё зависит от степени процесса и его активности.

Большая группа быстродействующих нестероидных противовоспалительных препаратов тормозит воспалительный процесс, влияя на неспецифические факторы и системы, которые имеют некоторое значение в патогенезе ревматоидного артрита. Важный интерес представляет применение антиревматических средств, относительно недавно вошедших в практику. Это вольтарен (диклофенак) и напроксен (напросин), считающиеся лучшими по эффективности и они легко переносятся. По выраженности и по переносимости противовоспалительного действия вольтарен превосходит индометацин. Напроксен – препарат с четкой анальгетической и очень умеренной противовоспалительной активностью, несколько уступает вольтарену по переносимости.

Одновременно с такими нестероидными препаратами ревматоидным больным (ревматоидный артрит суставная форма) из базисных препаратов часто используют производные аминохинолина – хлорохил, плаквенил, делагил. Механизм действия таких хинолиновых средств – это влияние на клеточные мембраны, лизосомные ферменты и стенки сосудов, особенно на их проницаемость. Обычно назначают 1 таблетку в день в течение двух лет применения, а потом через день в той же дозе.

Хинолиновые лекарства

Хинолиновые лекарства назначают и при суставной висцеральной форме ревматоидного артрита, поражении почек при ревматоидном артрите, при септическом течении заболевания. Действенный эффект вызывают препараты на ранней стадии болезни, они обеспечивают постепенное снижение активности процессов и приостанавливают их прогрессирование.

Если указанные выше средства не помогают и болезнь активно прогрессирует, тогда назначают Д-пенициламин или соли золота. Кризотерапия – самый лучших метод лечения суставной формы ревматоидного артрита. К таким препаратам относятся: кризанол, миокризин,санокризин ауротиоглюкоза и другие, причем водорастворимые препараты более предпочтительны, т.к. вызывают меньше побочных эффектов. Чаще всего применяют кризанол инъекционно по 17 мг металлического золота внутримышечно 1 раз в неделю, что занимает 2 года (на курс уходит 1,5 г). К побочным явлениям в ходе лечения кризанолом относят: аллергическую сыпь, токсический гепатит, стоматит, нефропатия, диарея, цитопения.

Соли золота, накапливаясь в организме, приостанавливают прогрессирование заболевания и вызывают ремиссию. При лечении важно обращать внимание на любые признаки интоксикации золотом, вызывающие «золотой» дерматит, язвенный стоматит. Придавать особое значение появлению зуда в межпальцевых складках, протеинурии, снижению тромбоцитов, эозинофилии. После перерыва в лечении все эти явления обычно исчезают. Вышеуказанные осложнения – показание к скорой отмене кризотерапии. Для нейтрализации золота используют димеркаптопропанол. Для профилактики осложнений кризотерапии необходимо наблюдение и клинико-лабораторный контроль больного. Начинают кризотерапию после обязательного обследования больного в стационаре и последующего лечения под наблюдением врача-ревматолога.

Противопоказания при лечении золотом

Противопоказания при лечении золотом это заболевания печени, системы крови, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта, язвенной болезни, лейкопении, анемии, похудании, при «септическом» ревматоидном артрите и его суставно-висцеральных формах, с наличием LE – клеток.

Препарат Д-пеницилламин оказывает кумулятивное действие, начальный эффект которого (субъективное улучшение) наступает через несколько недель (4 — 8), а заметное снижение титра РФ – через полгода. Следовательно, лечение Д-пеницилламином длительное. В стационарных условиях всегда применяют умеренные дозы Д-пенициламина (300 — 750 мг/сут), в амбулаторных (150 – 300 мг) обычно не менее 6 – 12 месяцев лечения. Данный препарат может использоваться длительное время, при условии врачебного контроля за больным.

Д-пеницилламин 150 мг/сут (малые дозы) показан больным ревматоидным артритом с минимальной активностью болезни. Независимо от серологической характеристики данный препарат следует сочетать с нестероидными противовоспалительными средствами. Критерием клинического эффекта за адекватностью терапии Д-пеницилламином могут быть снижение титров РФ, уровня IgM и тесты, отражающие функциональные свойства лимфоцитов, в частности их способность к продукции лимфоцитов.

Повышенная чувствительность к Д-пеницилламину, не зависящая от дозы этого препарата, может быть генетически детерминирована: побочные реакции возникают у больных ревматоидным артритом, являющихся носителями антигенов гистосовместимости DRW2 и DRW3 или страдающих наследованной ферментопатией – недостаточностью N-ацетилтрансферазы.

Кортикостероиды 

Кортикостероиды назначают больным с повышенной активностью течения болезни. Преднизолон назначают в дозе 10-15 мг/дн (3-4 недели). Кортикостероиды оказывают быстрый противовоспалительный эффект, приводят к исчезновению проявлений артрита, также снижаются лабораторные показатели воспалительной активности. Но такой эффект всегда непродолжителен, отмена препарата обычно вызывает обострение ревматоидного артрита. Применение кортикостероидов при ревматоидном артрите весьма четко ограничено быстро прогрессирующими формами, ревматоидным васкулитом, поражением глаз, полисерозитами, синдромом Фелти. Шире показания для внутрисуставных введений кортикостероидов (гидрокортизон, кеналог, депо-медрол и др.).

Лучшим из кортикостероидов по выраженности лечебного эффекта и по переносимости является преднизолон. Терапия кортикостероидами при суставной форме заболевания не должна быть длительной. Тяжелое, быстро прогрессирующее, «септическое» течение ревматоидного артрита, а также суставно-вицералные его формы требуют применения кортикостероидов в течение многих месяцев. Большое количество тяжелых осложнений, сопряженных с кортикостероидной терапией, невозможность прервать прогрессирование ревматоидного процесса заставляет все с большей осторожностью и ответственностью подходить к ее назначению.

Цитостатические средства

Цитостатические средства для базисной терапии в раннюю стадию ревматоидного артрита назначают редко, только при повышенной активности процесса, сильно прогрессирующем и торпидном течении заболевания, неэффективности предшествующей терапии. Применяют лейкеран в стационаре или хлорбутин в течение 12 месяцев, азатиоприн, циклофосфамид. Иммунодепрессанты следует сочетать с кортикостероидами. По достижении положительного эффекта используют поддерживающую дозу данных препаратов, которая составляет для азатиоприна и циклофосфамида 50 мг/дн, для лейкерана – 5 -10 мг. Лечение ревматоидного артрита иммунодепрессантами обычно длительное. Побочные явления: диспепсия, обострение каких либо хронических очагов инфекции, цитопения. Цитостатическая терапия требует квалифицированного лабораторного контроля и наблюдения.

При выборе базисной терапии возраст больных ревматоидным артритом играет не малую роль. У больных в преклонном возрасте из-за сопутствующих заболеваний (атеросклероз, сахарный диабет, ИБС, гипертоническая болезнь и пр.) применение адекватных доз пиразолоновых производных, кортикостероидов и препаратов индольной группы ограничены.

Лечение подростков

Для лечения подростков больных ревматоидным артритом, учитывается своеобразное течения данного заболевания, особенно учитывают генерализованную форму ревматоидного артрита с васкулитом. Данной возрастной группе следует реже, в отличие от взрослых включать в лечение иммунодепрессанты, препараты золота. Сложен выбор лечения для больных с генерализованным суставным поражением и вовлечением в процессы внутренних органов. Д-пеницилламин и соли золота этим больным противопоказаны.

Назначают делагил либо плаквенил в обычных дозировках (2 – 3 мес.). Всем этим больным применяют кортикостероиды в дозе 20-30 мг длительное время, затем – в меньших, поддерживающих дозах. Иммунодепрессанты показаны при высокой активности процесса, множественных висцеритах и торпидности в сочетании с другими лечебными методами.

Больным серопозитивным ревматоидным артритом при выраженной активности процесса, быстро прогрессирующем его течении, иммунных комплексах и низком уровне комплемента хороший терапевтический эффект дает Д-пеницилламин. При низкой активности процесса чаще у больных серонегативным ревматоидным артритом, без выраженных иммунологических нарушений эффективнее препараты золота и левамизол.

Массаж

Всем больным после снижения активности процесса назначается массаж, ЛФК, при показаниях назначают — физиотерапию, аппликации с диметилсульфоксидом (8 раз), фонофорез гидрокортизона (8 раз), электрофорез, тепловые процедуры (грязевые, озокеритовые, парафиновые аппликации).

Местный противовоспалительный и анальгетический эффект при ревматоидном артрите, дают малые дозы рентгенооблучения, не влияя на основные звенья иммуногенеза. Комплексная терапия, которая включает рентгеновское облучение, показана при умеренной либо максимальной активности ревматоидного артрита, особенно в мелких суставов, которые недоступны для эффективного местного воздействия другими способами (например, введение гидрокортизона).

Для воздействия на пролиферативный и воспалительный процесс в суставах больным ревматоидным артритом применяют маломощное излучение газовых лазеров. Обычно наружно облучают все пораженные суставы, а при поражении коленных суставов проводится и внутреннее облучение полости коленного сустава через световод. Лазерное лечение показано на ранних стадиях ревматоидного артрита без висцеральных поражений. Противопоказанием являются стадия анкилозирования ревматоидного артрита и глюкокортикостероидная зависимость.

Санаторное лечение 

Санаторное лечение необходимо при суставной форме ревматоидного артрита без обострения (1- 2 ст.). При течении болезни без выраженных суставных изменений показаны радиоактивные, сероводородные ванны, грязевые аппликации.

В наше время все шире применяют хирургический метод лечения ревматоидного артрита, основной принцип которого это ранняя синовэктомия, которая позволяет ликвидировать суставное воспаление, также сохранить хрящ от разрушений (неизбежного), восстановить функции сустава и сохранить их на долгий период. Грануляционная ткань удаляется, что способствует уменьшению аутоиммунизации организма, также благоприятно влияет на общее состояние, наступает стойкая ремиссия.

Синовэктомия назначается при: 1) олигоартрите 1 стадии при высокой местной активности в нескольких суставах (одном) при незначительной активности процесса; 2) при не эффективном химическом, радиоизотопном синовартезе;3) безуспешной комплексной антиревматической терапии (более 6 месяцев). Чаще синовэктомия осуществляется на коленном суставе, гораздо реже – на остальных. Относительные противопоказания к синовэктомии: высокий аллергический фон организма (непереносимость большинства лекарственных препаратов); суставно-висцеральная форма ревматоидного артрита; рецидивирующее течение болезни. В третью или четвертую стадию ревматоидного артрита применяются эндопротезирование, артропластика, артродезы.

Прогноз

Лучшие результаты лечения и прогноз отмечаются обычно у больных с локализованной формой РА, т.е. при поражении 1 или 3 суставов в начале болезни, при ранней (в первые -3мес) диагностике и своевременно начатой терапии, проводимой систематически при хорошей переносимости базисных препаратов. Прогностически неблагоприятные признаки: ранее (в первый год заболевания) появление ревматоидных висцеропатий, подкожных узелков, РФ в высоких титрах, костной и хрящевой деструкции, также плохая переносимость основных лекарственных средств (солей золота, кортикостероидов, иммунодепрессантов и др.). Опасными осложнительными симптомами для больных РА являются: уремия, в том числе на фоне амилоидоза почек и хронического гломерулонефрита, сердечно-сосудистая недостаточность, фибринозно-геморрагический перикардит, генерализованный васкулит и др., осложнение терапии кортикостероидами (септические и гнойные осложнения, стероидный диабет, кровотечения из стероидных язв желудка, двенадцатиперстной кишки).

izlechimovse.ru

Лечение ревматоидного артрита

Применяются следующие методики лечения РА:

• медикаментозная терапия;
• немедикаментозная терапия (физиотерапия, бальнеотерапия, диетотерапия, акупунктура, ЛФК);
• ортопедическое лечение;
• хирургическое лечение.

Цели лечения ревматоидного артрита:

1. купирование симптомов болезни;
2. торможение структурных изменений в суставах;
3. достижение клинической ремиссии;
4. сохранение трудоспособности пациента.

Препатары для лечения ревматоидного артрита 

1. Базисная терапия БПВП(болезнь-модифицирующие антиревматические препараты). БПВП предотвращают или снижают поражение суставов, уменьшают воспалительный процесс.

   Одним из ярких представителей БПВП является лекарство метотрексат (ревматрекс) – наиболее часто используемый препарат для лечения РА. Назначается в дозе 7,5-25 мг один раз в неделю с постепенным увеличением дозировки на 2,5 мг, каждые 2-4 недели. Клинический эффект при приеме препарата наступает через 1-2 месяца.

   Также к БПВП относятся:

   • Лефлуномид (арава) – назначается внутрь по 100 мг в сутки первые три дня, затем по 20 мг ежедневно. Клинический эффект наступает через месяц.
   • Сульфасалазин (азулфидин) – препарат принимается по схеме: первая неделя по 500 мг в сутки, вторая неделя по 500 мг 2 раза в сутки, еженедельное увеличение дозы по 500 мг. Терапевтическая доза может составлять от 1,5-3 г. в сутки. Клинический эффект появляется через 1-2 месяца. Курс лечения сульфасалазином составляет от 6 месяцев и больше.
   • Циклоспорин – иммунодепрессант. Первые 6 недель препарат принимается в дозе 3 мг/кг в 2 приема, при необходимости дозу можно увеличить до 5 мг/кг в сутки. Курс лечения циклоспорином составляет 12 месяцев.

   Длительность лечения назначенным одним базисным препаратом определяется для каждого пациента индивидуально и может составлять 2-3 года. Для поддержания достигнутого лечебного эффекта необходим прием БПВП в низких дозах.

   При неэффективности приема одного БПВП, может применяться схема комбинированной базисной терапии (сочетание 2-3 препаратов): метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин; метотрексат + лефлуномид. Препараты в подобранной комбинированной базисной терапии применяются в средних дозах.

2. Биологические препараты – снижают воспалительный процесс и тормозят разрушение суставов:
   • Инфликсимаб –   препарат назначается в комбинации с метотрексатом, если назначенное лечение одним или несколькими  БПВП (принимаемых в полных дозах) оказалось неэффективным и сохраняется активность воспалительного процесса. Комбинированная терапия метотрексатом + инфликсимабом может быть назначена в начале лечения при раннем ревматоидном артрите с выраженным воспалительным процессом и быстрым разрушением сустава.

     Перед назначением инфликсимаба необходимо обязательно пройти обследование на туберкулез, так как биологические препараты угнетают противоинфекционный и противоопухолевый иммунитет.

     Схема лечения инфликсимабом: начально в/в капельно в дозе 3 мг/кг, после повторять через 2,6,8 недели, затем каждую 8 неделю в дозе 3 мг/кг. Курс лечения составляет не менее года.

   • Ритуксимаб (мабтера) – препарат обладает высокой клинической эффективностью. Назначается в случае неэффективности или невозможности принимать инфликсимаб. Вводится по 1000 мг в/в медленно. Курс лечения состоит из двух капельниц с интервалом 2 недели по 1 000мг. Возможно повторение курса лечения ритуксимабом через 6-12 месяцев.
3. Глюкокортикостероиды – обладают выраженным противовоспалительным действием.

   Самостоятельно препараты этой группы не оказывают влияние на развитие эрозивно-деструктивного процесса в суставах и течение ревматоидного артрита, поэтому их назначают вместе с БПВП.

   Глюкокортикостероиды (ГК) назначаются системно или локально. Системно препараты принимают длительный период времени, внутрь в низких дозах: преднизолон до 10 мг в сутки, метилпреднизолон до 8 мг в сутки. Для лечения тяжелых проявлений РА ГК могут приниматься в высоких дозах внутривенно: дексаметазон по 40-120 мг, метилпреднизолон по 250-1000 мг.

   Продолжительность лечения зависит от времени, необходимого для купирования симптомов РА, и обычно составляет 4-6 недель. После достижения результата дозу лекарства постепенно снижают и переходят на поддерживающую терапию низкими дозами.

   Локально глюкокортикостероиды назначают в виде периартикулярных (в околосуставную область) или внутрисуставных инъекций. При таком виде введения ГК обладают выраженным противовоспалительным эффектом. Дозировки: беклометазон — 7 мг, метилпреднизолон — 40 мг, гидрокортизон — 125 мг. Эффект после инъекции наступает через 1-3 дня и сохраняется до 1 месяца, поэтому повторное введение можно при необходимости повторить через 2-4 недели.

4. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – обладают достаточно выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием, но не оказывают влияния на течение заболевания и поэтому назначаются в сочетании с базисными препаратами.

   Наиболее часто применяются в терапии РА: мелоксикам 7,5-15 мг в сутки, ибупрофен  800-2400 мг в сутки, диклофенак 50-150 мг в сутки, нимесулид 200-400 мг в сутки. Длительность приема НПВП зависит от необходимости в симптоматической терапии. НПВП могут назначаться местно в виде гелей, кремов или мазей (финалгель, диклофенак, найз-гель, фастум-гель).

Немедикаментозная терапия ревматоидного артрита

Физиотерапия – способствует уменьшению болевого синдрома и снижению воспалительного процесса. Применяются электрофорез с НПВП, фонофорез с гидрокортизоном, ультразвук, парафиновые компрессы, озокеритотерапия, магнитотерапия. 

Бальнеотерапия – метод лечения, основанный на использовании минеральных вод. Пациенты могут принимать минеральные ванны, получать минеральный душ, пить минеральную воду или делать с ней ингаляции. Бальнеотерапия при РА способствует уменьшению воспаления в суставах, оказывает общее оздаравливающее и общеукрепляющее действие на организм.

Диетотерапия. При РА необходимо исключить из рациона копченое, соленое, приправы, специи, любые газированные напитки и уменьшить потребление легкоусвояемых углеводов (мед, сахар, конфеты, варенье). Питание должно быть обогащено витаминами и белками, поэтому в рацион включают больше фруктов (черная смородина, яблоки, шиповник, крыжовник, лимоны и апельсины), некрахмалистых овощей, круп (гречневая, рисовая, пшеничная), диетического мяса и рыбы.  

Мануальная терапия (лечебный массаж) – улучшает кровообращение, обменные процессы, помогает снять напряжение мышц в пораженном участке. 

Акупунктура – это метод лечения, основанный на использовании специальных игл, которые вводятся в особые биоактивные точки на теле пациента, во время сеанса врач выполняет определенные манипуляции иглами. 

Лечебная физическая культура (ЛФК) – комплекс определенных упражнений для пациентов с РА, стимулирует обменные процессы в тканях, укрепляет мышцы, способствует увеличению двигательной активности пациента.

Ортопедическое лечение ревматоидного артрита

Основными задачами ортопедического лечения РА являются:

• предупреждение развития атрофии мышц;
• снижение в суставах воспалительного процесса;
• восстановление утраченной функции суставов.

В остром периоде болезни с выраженным воспалительным процессом назначается постельный режим и для ортопедического лечения используется определенное положение сустава.

Также для лечения применяют пассивную, прерывистую или компенсаторную иммобилизацию (обездвиживание), а при сгибательных контрактурах (ограничениях пассивных движений) суставов — вытяжение при помощи специальных аппаратов. Для иммобилизации используют пластмассовые шины и пружиннофиксирующие аппараты.

spinet.ru

По какой причине возникает артрит?

Наука до сих пор не может установить истинные причины, но ученым удалось установить предрасполагающие и пусковые механизмы заболевания.

• Аутоиммунные реакции и генетика

Ученые полагают, что предрасположенность к аутоиммунным реакциям заложена в человеке генетически. Лимфоциты (иммунные клетки) выполняют роль распознавания и уничтожения «чужаков» — вирусов, бактерий, инфекций. Но, иногда их направление меняется и вместо чужих клеток они начинают уничтожать свои, например, суставы, появляется воспаление. Процесс этот может быть вызван инфекциями, гриппом и даже простым ОРЗ, на долю которого приходятся большой процент предрасполагающих факторов. После них в пораженных суставов остаются частички вирусов, которые провоцируют иммунную систему.

• Психосоматические реакции

Исследования американских ученых (Джонсон, Шапиро) доказывают, что ревматоидный артрит не редко возникает после перенесенных сильных эмоциональных потрясений.

В ходе исследований были выявлены даже черты поведения, присутствующие у таких больных — чрезмерная сдержанность эмоций, раздражения, злости, попытка маскировать и не давать выхода негативным реакциям.

Основные симптомы артрита

Характерные боли суставов, которые усиливаются ночью или под утро.Воспаление и припухлость фаланговых суставов среднего и указательного пальца на руках, а так же мелких суставов на ногах. Суставы воспаляются симметрично друг другу.

Когда болезнь прогрессирует, начинается воспаление коленных, локтевых, плечевых суставов, то есть более крупных. Иногда встречается наоборот, когда поражение начинается именно с них и переходит на мелкие суставы. Скованность суставов под утро.

Плотные подкожные образования (узелки) в сгибах локтей, кистей, стопы. Общее недомогание — вялость, слабость, повышение температуры тела, потеря веса, онемение конечностей, жжение в глазах. Деформация кистей и пальцев на руках, которая приводит к нарушению кровообращения и полной атрофии мышц.

Лечение заболевания

• На основании сведений о симптоматике, полученных от пациента и внешнем осмотре.
• Для подтверждения назначается рентген стоп и кистей.
• Исследование анализов крови.

Терапия ревматоидного артрита должна проводиться комплексно. Только так можно ожидать улучшение состояния пациента. Целиком и полностью вылечить ревматоидный артрит к сожалению не получится.

Поэтому, терапия направлена на улучшение функции подвижности и состояния суставов, снятия воспаления и профилактику инвалидности. Какие существуют методы лечения?

Медикаментозное лечение

Виды используемых препаратов:

1. Противовоспалительные — НПВП (пироксикам, индометацин, ибупрофен, диклофенак-натрия, напроксен).
2. Базисная терапия — модификаторы течения заболевания. Их принимают на протяжении длительного времени. Эффект становится виден не ранее чем спустя месяц от начала приема (цитостатик, соли золота, сульфасалазин, Д-пеницилламин)
3. Комплексные — обладают модифицирующим, противовоспалительным эффектом (например, тенидап).
4. Глюкостероиды — снимают воспаление, предотвращают деструкцию костной ткани (преднизолон, дексаметазон)

Популярные препараты

• Цитостатики (или иммунодепрессанты) — ремикейд, циклоспорин, арава, азатиоприн. Многие из них изначально применялись ревматологами и для лечения пациентов с онкологией. Положительный результат они дают не плохой, но принимать их нужно длительным курсом. Например, араву принимают больше полугода. Врачи рекомендуют соблюдать строго рекомендуемую дозу, так как не редко они вызывают подобные реакции.
• Метотрексат. Часто его назначают пожилым людям, он хорошо переносятся не дорого стоит, а риск осложнений во время лечения сведен к минимуму. Положительный результат достигается спустя 5-7 недель. Метотрексан нельзя сочетать с противовоспалительными.
• Ауротерапия или терапия с помощью золота (ауротиомалат, тауредон, кризанол и другие). Старое, проверенное средство, использующееся более 100 лет в медицинской практике. Действие направлено на уменьшение развития болезни. Можно принимать с НПВП. Помогает золото при ранних костных эрозиях, а так же пациентам с язвой желудка и гастритом.
• Ремикейд. Быстродействующий и эффективный, относится к дорогостоящим новым препаратам. Не смотря на хорошие лечебные показатели, имеет ряд противопоказаний и вызывает побочные реакции. Следует обязательно консультироваться с врачом и строго соблюдать дозировку. Есть риск появления аллергии.
• Антималярийные лекарства (резохин, хингамин, делагил, плаквенил). Раньше широко использовались в лечении малярии (тропической лихорадки). Сейчас так же часто используются для лечения артрита. Курс приема длительный, до 6-12 месяцев. Переносятся организмом хорошо.
• Сульфаниламиды (сульфасалазин). Антимикробные средства. Курс их приема так же длителен. Улучшение состояния отмечается спустя 3-6 месяцев. Переносятся хорошо, редко дают осложнения.
• Д-пеницилламин (дистамин, купренил). Чаще всего назначаются тогда, когда медикаменты на основе золота и метотрексатом не оказали должного воздействия. Эффект от лечения достигается хороший, но Д-пеницилламин токсичен, часто дает побочные реакции, поэтому назначается реже.

Современные специалисты считают, что многие схемы лечения, которые с успехом применялись ранее уже устарели. Раньше первично врач мог назначить, например, дистамин или сульфасалазин, а потом ввести золото. Это не верно, ведь медикаменты первой группы оказывают терапевтический эффект спустя длительное время, а золото, например, действует гораздо быстрее. Сейчас подход к назначению тех или иных лекарств более внимателен и опытен.

Препараты внутрисуставного введения

Наряду с обычными препаратами, используемыми в лечение, ревматоидный артрит поддается терапии с помощью лекарств, которые нужно вводить в суставы. Их плюсом является быстрый эффект, ведь лекарство доставляется в очаг воспаления сразу после введения.

1. Кортикостероиды — 1 раз в неделю, курс на 5-6 сеансов. Для пролонгированного действия назначают 1 инъекцию раз в 14-30 дней.
2. Пероксинорм — иммунодепрессант. Лекарство на основе печени быка. Применяется для коленных суставов 1 раз в 7 дней, курс 5-6 сеансов.

Гомеопатия в лечении ревматоидного артрита

В лечении артрита гомеопаты применяют большое разнообразие растений, на основе которых изготавливаются гомеопатические препараты. Чем лучше концентрат, используемый для создания лекарства, тем лучше ожидаемый эффект. Активность целебных веществ зависит и от количества поэтапных взбалтываний.

Современная медицинская практика довольно часто наряду с обычными медикаментами назначает пациентам лекарства этой группы. Но, по сравнению с традиционным лечением она слабовата. Не стоит надеяться на гомеопатию в случае тяжелой стадии болезни, длительных болей и сильного воспалительного процесса.

Безусловно, при длительном приеме лекарство будет оказывать положительное воздействие — улучшит общее состояние, поможет ослабить боль, но не более. Можно применять гомеопатию на этапе ремиссии в качестве профилактики.

Местное лечение

Криотерапия — воздействие на проблемную зону с помощью низких температур. Достоинства метода:

• Метод можно применять при различной степени тяжести заболевания
• Процедура не имеет серьезных противопоказаний
• Воздействие холодом отлично улучшает процесс кровообращения, снимает отеки, устраняет воспаления, а так же устраняет болевые ощущения.

В медицине используется два вида криотерапии:

Сухая криотерапия, когда пациент помещается в специальную криованну и начинается воздействие холодом. Воздействие на весь организм, поэтому очень эффективно при поражении многих суставов.

• Жидкая криотерапия, когда на проблемную зону подается струя жидкого азота. Такое лечения состоит из курса в несколько процедур и проводится каждый день либо через день.
• Лазер. Чем лечить ревматоидный артрит в современном мире? Конечно инновационными технологиями, например, с использованием лазера. Процедура заключается в воздействии на проблемный участок излучением высокой мощности.

В чем достоинства процедуры?

• Сокращаются зоны воспаления и инфекции
• Способствует нормализации кровообращения
• Повышает иммунитет

В чем ее недостатки?

• Дорогостоящее лечение
• Длительность курса — до 20 сеансов
• Эффективно только в том случае, если у больного нет тяжелой степени артрита. Но, применяя лазер даже на начальной стадии, можно добиться практически 90-95% результата.

Метод облучения ткани лимфы основан на воздействии радиоактивными лучами 150 рад. Количество сеансов подбирается индивидуально.

В чем недостаток метода?

• Подходит не каждому пациенту. Может давать осложнение — тошнота или слабость.
• Физиотерапия — проводится в период ремиссии. Достоинства процедуры:
• Усиливает циркуляцию крови
• Улучшение подвижности суставов
• Уменьшение деформации пальцев рук
• Устранение спазмов мышц
• Использование ряд лекарств, направленных на очаг поражения суставов

Народные методы лечения

Уже много лет люди пытаются вылечить это заболевание народными средствами. Как и аптечные препараты, они направлены на снятие воспаления, уменьшение боли, улучшение подвижности сустава. Все народные средства можно разделить на три группы:

• Средства уменьшающие боль

Некоторыми народными средствами можно уменьшить боль не хуже аптечных болеутоляющих таблеток. Например, хорошо помогают картофельные компрессы. Приготовить не сложно в домашних условиях. Берут сырой картофель и натирают его на мелкой терке. Затем оборачивают в марлю и прикладывают на больное место. Сверху нужно обмотать полиэтиленовой пленкой и оставить на ночь. Можно сделать компресс из лопуха. Его листьями следует хорошо обложить сустав, сверху обмотать бинтом и полиэтиленовой пленкой. Из этого растения часто делают спиртовые настойки и сочетают их с лечением компрессами.

• Противовоспалительные

Особенно эффективны такие природные компоненты в период резкого обострения заболевания. Для уменьшения воспаления в домашних условиях приготавливаются мази, отвары, компрессы.

Отвар можно приготовить из лавровых листьев. Для этого 20-30 г сухих листьев измельчают и заливают 450-500 мл водой. На огне варят минут 10. Полученный отвар процеживают,переливают в бутылку или банку и оставляют настаиваться на 8-10 часов. Отвар принимают за 30 минут до еды по 100 мл.

Хорошо снимает воспаление бальзам из хвои. Для этого берут 40 граммов веточек сосны, 2-3 ложки шиповника, один зубчик чеснока и одна ложка луковой шелухи. Все ингредиенты заливают 2 литрами воды и 30 минут варят. Отвар настаивают около 12 часов и процеживают. Пить его следует в течении всего дня (до 1 литра в сутки).

• Согревающие средства

Их действие направлено на стимуляцию кровообращения и регенерацию тканей. Так же устраняют воспалительный процесс. Можно использовать солевые растирания. При этом соль разбавляется или водкой или медом. Используются и глиняные растирания. Отличным эффектом обладают растирания и массаж с эфирными природными маслами — лимон, пихта, эвкалипт, розмарин.

Диета при ревматоидном артрите

А чем лечить ревматоидный артрит можно еще в домашних условиях? Конечно, диетой. Соблюдать её очень важно. Правильное здоровое питание будет способствовать улучшению состояния. Если не соблюдать рекомендации врача и не придерживаться диеты, ситуацию можно только усугубить.

Какие продукты нельзя есть?

• Алкогольные напитки
• Полуфабрикаты, фаст-фуд, вредные пищевые добавки
• Копчености и консерванты
• Жирные бульоны
• Выпечка, хлебобулочные изделия.

Какие продукты нужно ограничить?

• Жареную пищу
• Колбасные изделия
• Бобовые овощи
• Зелень — шпинат и щавель.
• Соль

Разрешенные продукты:

1. Во время обострения заболевания желательно отдать предпочтение белковым продуктам (рыба, молоко, яйца, не жирное мясо). При этом пища не должна быть жирной или калорийной. Мясо, например, лучше готовить в тушеном виде, на пару или отварное.
2. Овощи, ягоды и фрукты богатые витамином С: картофель, смородина, цитрусовые, болгарский перец, киви.
3. Пищу, богатую антиоксидантами — зеленый чай, кислые фрукты. Натуральные свежие соки. Это не только фруктовые соки, но и овощные — томатные, морковные.

Диета включает соли магния, которые есть в гречке, зелени, отрубях.

Лечебная физкультура

Чем лечат ревматоидный артрит кроме медикаментов, диет, вспомогательных методов? При этом заболевании хорошо помогает комплекс физических упражнений или лечебная физкультура. Но, этот метод доступен не каждому.

Когда лечебная физкультура запрещена?

• При наличии серьезных повреждений и отклонений в работе внутренних органов (пневмония, нефрит)
• Тяжелая стадия атрита
• Противопоказания общие — температура, обострение заболеваний, инфекция, проблемы с сердечной деятельностью, высокое давление и т.д.

Три этапа занятий гимнастикой

Подготовительный — до 15 минут в течение первых 3-4 дней. Пациентов учат расслабляться, освоить технику правильного дыхания, подготовить организм к физической нагрузке

Основной — до 30 минут в течение двух недель. Ставится задача по укреплению мышц, восстановить функцию опорно-двигательного аппарата.

Упражнения для кисти руки

Врачи рекомендуют давать максимальную нагрузку на подушечки пальцев, избегать движений в сторону мизинца, выбирать ручку для письма следует конусовидную и соблюдать правильное положение кисти в покое (кисть на ребре).

Примерные упражнения:

• Потереть ладони друг о друга, пока они не станут горячими
• Поднимать и опускать пальцы в положении, когда ладони прижаты к столу
• Сделать круговые движения по часовой и против часовой стрелки, вытянув руки перед собой и сжав в кулачки.
• Катание ладонью мяч по столу
• Упражнения при поражении голеностопного сустава
• Научиться поднимать и опускать большой палец на ногах
• Сгибать и разгибать пальцы в положении сидя и ноги на ширине плеч

Упражнения для плеч

Чем лечат ревматоидный артрит на Востоке?

• Китайская медицина признает такие методы как:
• Иглорефлексотерапия
• лечения пиявками
• йога
• чистка организма

Кроме этих методов в китайской медицине используются препараты основанные на растительном происхождении, иногда прижигание и акупунктура. На Западе, по сравнению с Китаем, больше уделяться внимание лечению химическими препаратами. Но, восточная медицина известна была ещё много веков назад.

В частности, эффективно используется метод йоги в лечении не только ревматоидного артрита, но и многих других заболеваний. Занятия йогой проводятся и в нашей стране. Важное условие грамотный подход к поиску опытного инструктора.Только так можно ожидать положительного результата и не навредить своему организму. Йога требует особого внимания к технике и своим телесным ощущениям от процесса занятий.

Хирургическое лечение

Как лечить ревматоидный артрит в условиях стационара и когда необходимо делать операцию?

— Виды оперативного вмешательства

Чаще всего это замещение сустава (тазобедренного или коленного). Хирург удаляет проблемные участки и устанавливается протез. Обычно срок его службы составляет 10-20 лет. Когда он изнашивается, делают повторную процедуру. При этом результат будет ниже, а проведение повторного вмешательства считается более сложной хирургической работой.

Так же проводится хирургия в части канала запястья, которая очень эффективна при защемлении нерва.

В процессе иновэктомии рассекаются оболочки сустава с целью устранения эрозии. Такой метод часто требует повторного вмешательства, поскольку синовиальная оболочка может разрастаться вновь.

artritsustava.ru