Лаваж коленного сустава

Зачем это нужно?

Большинство патологий опорно-двигательного аппарата возникает под воздействием внешних (травмы, нагрузки) и внутренних  (системные заболевания, гормональные нарушения, инфекции) факторов.  В суставах могут возникать и протекать (в том числе и скрыто) воспалительные и  дистрофические процессы. Со временем в полости образуются патологически измененные и некротизированные участки. Они нарушают основную функцию коленного сустава, вызывают боль при движении и в покое. Основная задача лаважа коленного сустава — устранить поврежденные ткани и восстановить тем самым механическую функцию колена. Лаваж не является панацеей. Это один из инструментов ревматолога в борьбе за свободу ваших движений.

Как делается лаваж?

Артроскопия — процедура лечебно-диагностическая. В части диагностики она позволяет получить полное представление о процессах, протекающих внутри колена. В части лечения — позволяет убрать дегенеративно-измененные участки тканей, сгладить щипы остеофитов. Поэтому артроскопию часто совмещают с промыванием суставной полости.

В сустав через три небольших надреза вводятся миниатюрная  камера, канюля  для подачи жидкости и хирургический инструмент (если во время артроскопии выполняется дебридмент — удаление частей суставного хряща, остеофитов и продуктов некротизированной ткани).

В полость сустава вводится, а затем откачивается стерильный раствор. С током воды вымываются воспалительные агенты, свободные внутрисуставные тела и частицы хрящевой ткани, оставшиеся в результате дебридмента. После промывания по необходимости вводятся антибактериальные, противовоспалительные  препараты  и хондропротекторы. После извлечения артроскопа на места проколов накладывают швы.

Процедура выполняется под анестезией (тип зависит от продолжительности манипуляции и состояния пациента). Продолжительность — от 30 минут.

Эффективность лаважа

Лаваж позволяет на некоторое время устранить боли и улучшает функцию сустава за счет вымывания отмерших тканей и продуктов, образующихся при воспалении. Поскольку данная методика не воздействует на саму причину заболевания, она не может считаться  радикальным метом лечения. Однако лаваж позволяет отсрочить непосредственно  хирургическую артроскопию, дает время подготовить организм к предстоящему вмешательству.

Вокруг лаважа много дискуссий на счет целесообразности применения его  при тех или иных патологиях. Чтобы принять правильное решение, обсудите все «за» и «против» с компетентным врачом. В «Медике» консультируют, ведут прием и проводят процедуры врачи с большим стажем работы. Записаться к ним на прием вы можете через форму запроса на сайте (в верхней части страницы кнопка «Запись на прием») или по телефонам +7(495)949-96-80, +7(499)493-24-00, +7(909)974-33-88.

mcmedik.ru

Альтернативные методы

Артротомия, открытая синовэктомия.

ilive.com.ua

игинальные иссле

в а н и я

Российский национальный исследовательский медицинский университет, ГКБ №31 Департамента здравоохранения г. Москвы

Russian National Research Medical University, SCH № 31 of State Department of Moscow

Контакты: Лидия Владимировна Лучихина [email protected]

Contact: Lidia Vladimirovna Luchikhina [email protected]

Поступила 01.06.2011

Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты после артроскопического лаважа коленного сустава — отдаленные результаты

Л.В. Лучихина, ОА Мендель, Д.А. Антонов

Цель исследования — оценка эффективности артроскопического лаважа в сочетании с последующим введением в полость сустава препарата гиалуроновой кислоты при краткосрочном и длительном наблюдении. Материал и методы. Обследовано 82 больных с остеоартрозом (ОА) коленного сустава в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов. 1-ю группу составили 40 пациентов только после артроскопического лаважа, 2-ю группу — 42 больных, которым после артроскопического лаважа вводилась гиалуро-новая кислота.

Клиническая оценка включала: боль при ходьбе, в покое и при движении (с помощью визуальной аналоговой шкалы), ограничение способности пройти 100 м (по 5-балльной шкале), общую клиническую оценку (по 5-балльной порядковой шкале), наличие или отсутствие боли при ходьбе на 100 м, а также боль в покое (наличие или отсутствие боли).

Результаты. Эффект лечения, оцениваемый с помощью различных параметров, был сопоставимо положительный в обеих группах до 3 мес. Через 3 мес эффект лечения оставался стабильным и даже лучше во 2-й группе. Особенно заметное превосходство 2-й группы отмечено через год. Так, во 2-й группе отличные и хорошие результаты зафиксированы у 88% пациентов, а в 1-й группе — у 47,5%. Клинические симптомы заболевания отсутствовали у 58% больных 2-й группы и только у 15% — 1-й. Кроме того, в 1-й группе отмечено ухудшение или отсутствие эффекта у 20% пациентов.

Эта тенденция нашла свое отражение и при количественной оценке эффективности лечения в разные сроки. Так, после лечения не отмечено существенной разницы в обеих группах, но через 3 мес эта разница достигла

0,8 балла, а через год отмечено явное преимущество во 2-й группе — 1,2 балла.

Заключение. Артроскопический лаваж с последующим введением гилауроновой кислоты позволяет избежать отрицательного влияния промывной жидкости на метаболизм и структуру суставного хряща и добиться долговременного эффекта в отношении основных клинических симптомов (боль и функция сустава), влияющих на качество жизни. Эффект зависел от выраженности изменений хряща по данным артроскопии и не зависел от возраста и длительности заболевания.

Ключевые слова: коленный сустав, остеоартроз, лечение, артроскопический лаваж коленного сустава, гиалу-роновая кислота.

INTRAARTICULAR INJECTION OF HYALURONIC ACID AFTER ARTHROSCOPIC LAVAGE OF THE KNEE: LONG-TERM RESULTS E.L. Luchikhina, O.A. Mendel, D.A. Antonov

Objective: to evaluate the efficiency of arthroscopic lavage in combination with subsequent injection of hyaluronic acid into the joint cavity at short- and long-term follow-ups.

Subjects and methods. Eighty-two patients with knee osteoarthrosis (OA) were examined in accordance with the American College of Rheumatology criteria. Group 1 consisted of 40 patients only after arthroscopic lavage; Group 2 comprised 42 patients who were administered hyaluronic acid after arthroscopic lavage. Clinical evaluation encompassed pain while walking, resting, and moving (by a visual analogue scale), limited ability in covering 100 m (by a 5-point scale), general clinical evaluation (by a 5-point ordinal scale), the presence or absence of pain after 100-m walking, as well as resting pain (its presence or absence).

Results. The treatment effect evaluated using different indicators was comparably positive in both groups within 3 months. Following 3 months of therapy, its effect remained stable and even better in Group 2. The latter showed a particularly noticeable superiority a year later. Thus, there were excellent and good results in 88 and 47.5% in Groups 2 and 1, respectively. The clinical symptoms of the disease were absent in 58% in Group 2 and in only 15% in Group 1. Moreover, Group 1 showed worsening and 20% of the patients had no effect.

This trend was also seen while evaluating the therapeutic effectiveness in different periods. Thus, after therapy, no substantial difference was found in both groups, but 3 months later this difference was as many as 0.8 scores and a year later Group 2 had many points in its favor (1.2 scores).

Conclusion. Arthroscopic lavage followed by the administration of hyaluronic acid makes it possible to prevent the negative effect of a washing liquid on the metabolism and structure of the articular cartilage and to achieve a long-term effect against the major clinical symptoms (joint pain and function) affecting the quality of life. The effect depended on the magnitude of cartilage changes according to arthroscopic data and failed to be related to age and disease duration. Key words: knee joint, osteoarthrosis, treatment, arthroscopic lavage of the knee, hyaluronic acid.

Основным клиническим проявлением нию объема движений и существенно нару-

остеоартроза (ОА) коленного сустава явля- шает качество жизни пациента [1]. Консер-

ются нарушение функции последнего и бо- вативные методы лечения, такие как физио-

левой синдром, что приводит к ограниче- терапия, нестероидные противовоспали-

Ор игинальные иссле д о в а н и я

тельные препараты, анальгетики или внутрисуставные введения, например, глюкокортикоидов, недостаточно эффективны. Артроскопический лаваж коленного сустава можно рассматривать как следующий шаг в совершенствовании методов лечения ОА [2—7]. Основная цель арт-роскопического лаважа — удаление продуктов деградации протеогликанов (ПГ), коллагеновых волокон и других хрящевых частиц, а также воспалительных клеток и цитокинов. Ирригация сустава изотоническим раствором натрия хлорида восстанавливает гомеостаз и способствует уменьшению либо препятствует развитию воспалительного процесса и боли в суставе, а также замедляет процессы деградации матрикса хряща [2, 8—10]. Однако при этом также частично вымываются синовиальная жидкость (СЖ) и слой гиалуроновой кислоты, покрывающий ткани сустава, включая хрящ.

Гиалуроновая кислота — линейный полисахарид из группы гликозаминогликанов; ее фундаментальная роль в хряще — сохранение структуры ПГ, совместно с коллагеном формирующих экстрацеллюлярный матрикс, в который встроены хондроциты. Гидратированная молекула ПГ придает упругость и эластичность хрящу, что позволяет ему сохранять устойчивость и механическую прочность при физической нагрузке. В то же время гидратация молекулы ПГ обеспечивается в основном гиалуроновой кислотой.

В СЖ неизмененного сустава высокая концентрация гиалуроновой кислоты (2—4 мг/мл) с большой молекулярной массой обеспечивает вязкоэластические свойства с оптимальным смазывающим и отличным амортизирующим эффектом. Высокие вязкоэластические свойства молекулы гиалуроновой кислоты в матриксе обеспечивают механическую защиту клеток, включенных в него, и механическую стабилизацию сети коллагеновых волокон. Образуя на поверхности хряща защитный слой, гиалуроновая кислота предотвращает фрагментирование фиброзных волокон. Кроме того, благодаря феномену эксклюзивного объемного эффекта гидратированные молекулы гиалуроновой кислоты формируют молекулярную сетку, проницаемую для молекул меньшего размера, чем расстояние между ее ячейками, и являющуюся своеобразным барьером для более крупных молекул (воспалительных клеток). Молекулярная сетка оказывает влияние как на свободное движение, так и на химическую активность мелких молекул, проходящих через нее [1, 2].

Важным звеном в патогенезе артроза является снижение вязко эластических свойств СЖ, что напрямую связано с уменьшением молекулярной массы и концентрации гиалуроновой кислоты. Очевидно, что вязкоэластические свойства СЖ, зависящие от гиалуроната, играют важную роль как в норме, так и при патологии. Введение в полость сустава высокомолекулярной гиалуроновой кислоты в высокой концентрации нормализует упруговязкие свойства синовиальной среды и включает механизм вязкоэластической защиты. Вновь сформированная гиалуроновая кислота восстанавливает гомеостаз сустава. Уменьшение боли и увеличение подвижности сустава являются непременным условием восстановления и сохранения гомеостаза [1].

Проведенное экспериментальное исследование показало, что ирригация сустава при артроскопии оказывает негативное влияние на метаболизм и структуру суставного

хряща [11]. Это обосновывает целесообразность временной замены СЖ после артроскопического лаважа введением в сустав раствора гиалуроновой кислоты.

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка эффективности раздельно артроскопического лаважа и той же процедуры в сочетании с последующим введением в полость сустава высокомолекулярной гиалуроновой кислоты при краткосрочном и длительном наблюдении.

Материал и методы

В исследование включены 82 пациента: 36 (43,9%) мужчин и 46 (56,1%) женщин, средний возраст 60,9+8,12 года, средний рост 171,2+8,54 см, ередняя масса тела 70,6+14,73 кг. У всех пациентов в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR) диагностирован ОА коленного сустава преимущественно I—III стадий по Kellgren—Lawrence, с оценкой боли в коленных суставах >40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), длительностью >6 мес.

В соответствии с принципами рандомизации были сформированы две группы. В 1-ю группу включены 40 больных, которым была выполнена артроскопия с ирригацией коленного сустава; 2-ю группу составили 42 пациента, которым также производилась артроскопия с ирригацией, но с последующим введением в полость сустава препарата гиалуроновой кислоты («Русвиск», Россия) с молекулярной массой 3500 кДа. Препарат вводили в сустав 4 раза по 2,0 мл, с интервалом в 7 дней.

В исследование не включали пациентов, которым было противопоказано артроскопическое исследование, тех, кому понадобилось хирургическое вмешательство (протезирование коленного сустава), а также больных, которым в течение последних 6 мес производилось внутрисуставное введение других лекарственных препаратов.

Всем пациентам в начале исследования и через год выполняли артроскопическое исследованиие коленного сустава с промыванием не менее чем 3—4 л изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера температурой 20—22 °С. При артроскопии последовательно осматривали все отделы сустава. Оценивали каждую из 6 суставных поверхностей: медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости, медиальное и латеральное плато большеберцовой кости, трохлеарный хрящ и хрящ надколенника. Поражение хряща определяли по критерию поверхностной морфологии, а также по эластичности и плотности хряща [2, 8].

Количественная оценка поражения суставного хряща проводилась на основании предложенного нами артроскопического индекса (АИ) в баллах по критерию поверхностной морфологии [2]: 0 баллов — нормальный хрящ; 1 балл — «0», ранняя стадия (гипергидратация матрикса хряща — его размягчение, отек и утолщение); 2 балла — I стадия (незначительное поверхностное разволокне-ние хряща <1 см в диаметре); 3 балла — ii стадия (умеренное разволокнение хряща, захватывающее до 50% толщины хряща>1 см в диаметре); 4 балла — III стадия (более глубокое разволокнение хряща, охватывающее >50% толщины хряща, но не доходящее до субхондральной кости); 5 баллов — изъязвление хряща (полная потеря хряща вплоть до субхондральной кости). Максимальное значение АИ — 15 баллов.

ОР

игинальные иссле

в а н и я

Клиническая оценка выполнялась с использованием следующих критериев:

— боль (при ходьбе, в покое и при движении) контролировалась с помощью ВАШ, где максимум (100 мм) — очень сильная боль и минимум (0 мм) — нет боли [7];

— общую клиническую картину (мнение врача и больного об эффективности лечения) оценивали по 5-балльной порядковой шкале: 1 — отличные результаты (нет симптомов), 2 — хорошие (явное улучшение), 3 — удовлетворительные (некоторое улучшение), 4 — без изменений, 5 — ухудшение;

— ограничение способности пройти дистанцию 100 м оценивалось с помощью 5-балльной шкалы (0 — нет трудностей, 1 — легкое затруднение, 2 — умеренное затруднение, 3 — значительное затруднение, 4 — выраженное затруднение);

— наличие или отсутствие боли при ходьбе на расстояние 100 м, боль при движении и ночная боль (боль в покое) были оценены как наличие или отсутствие боли (да/нет).

Оценка по всем параметрам выполнена в начале исследования (У0 — за 1—2 дня до артроскопии), во время артроскопии (У1), через 1 ч после артроскопии и введения гиалуроновой кислоты пациентам 2-й группы (У2), через 1 мес (Уз), через 3 мес (У4) и через 1 год (У5). Состояние хряща определяли с использованием классификации Л.В. Лучихиной [2]. Это позволило оценить краткосрочный (У2, У3, У4) и долговременный (У5) эффект лечения.

Результаты

Для сравнения однородности групп и обеспечения лучшей сопоставимости с другими исследованиями даны результаты артроскопической интраоперационной оценки (У1) хрящевых поражений в соответствии с предложенной нами ранее классификацией [2] (см. таблицу). Более выраженные изменения АИ отмечены в медиальном (1-я группа АИ 3,3±0,97, 2-я группа — 3,4±0,79 балла) и надколен-никово-бедренном отделах сустава (1-я группа АИ 2,6±0,79 балла, 2-я — 2,8±0,64 балла) по сравнению с латеральным отделом сустава (1-я и 2-я группы АИ соответст-

венно 2,3±0,81 и 2,6±0,72 балла). Несколько более выраженные изменения отмечены во 2-й группе. Так, в целом АИ коленного сустава в 1-й группе составил 2,7±0,82, а во 2-й — 3,1±0,73 балла. Отмечена зависимость между тяжестью поражения хряща и результатами лечения после артроскопии.

Результаты лечения были положительные в обеих группах непосредственно после артроскопии и лаважа, но затем (через 3 мес и до 1 года) лучшие результаты отмечены во 2-й группе (рис. 1). Через 1 ч после процедуры (V2) и через 3 мес (У4) 35 (87,5%) пациентов 1-й группы и 38 (90,5%) 2-й группы отметили значительное улучшение или даже исчезновение симптомов. Эта оценка оставалась неизменной через месяц (Уэ): у 34 (85%) пациентов в 1-й группе и у 36 (85,6%) во 2-й (р>0,05). Однако во 2-й группе отличные результаты (без симптомов) превосходят 1-ю в сроки У2 и У соответственно на 15,8 и 22%. Это были в основном больные с 0 и I стадией артроза по критерию «поверхностной морфологии». Кроме того, в 1-й группе в сроки У2 иУ3 у 4 (10%) больных не отмечено эффекта. Это были больные с IV стадией артроза по критерию «поверхностной морфологии».

Через 3 мес после артроскопии (У4) результаты лечения были выраженно лучше во 2-й группе. Значительное улучшение и отсутствие симптомов в 1-й группе отмечено у 26 (65%) человек, а во 2-й — у 36 (85,8%), причем число пациентов без симптомов во 2-й группе было на 32,5% больше (р<0,01). Эта тенденция более выражена через год после лечения (У5): значительное улучшение и отсутствие симптомов в 1-й группе отмечено у 19 (47,5%), во 2-й — у 37 (88%) больных (р<0,01). Эта тенденция нашла свое отражение при количественной оценке: через 1 мес после лечения (У>) существенной разницы в группах не отмечено, однако после 3 мес (У4) и через год (У5) отмечено явное превосходство во 2-й группе — соответственно на 0,8 и 1,2 балла (рис. 2).

Перед артроскопией 32 (80%) пациента из 1-й и 35 (83,3%) из 2-й группы (р>0,05) жаловались на ограниченную возможность пройти 100 м (рис. 3). По сравнению с исходными данными через год 20 (50%) пациентов 1-й группы показали улучшение на 0,8 балла по этому параметру. Во 2-й группе у 23 (54,8%) пациентов отмечено улучшение на 1,7 балла (рис. 4).

Артроскопическая оценка частоты поражения хряща коленного сустава по критерию «поверхностной морфологии» (1-я группа: артроскопия с лаважем, п=40; 2-я группа: артроскопия с лаважем + гиалуроновая кислота, п=42)

Группа Стадия Поражение, п (%)

медиальный отдел латеральный отдел пателлофеморальный отдел

1 Ранняя (0) 6 (15) 11 (27,5) 8 (20)

I 4 (10) 6 (15) 5 (12,5)

II 8 (20) 8 (20) 10 (25)

III 14 (35) 15 (37,5) 13 (32,5)

IV 8 (20) 0 3 (7,5)

2 Ранняя (0) 6 (14,3) 13 (30,9) 10 (23,8)

I 5 (11,9) 4 (9,5) 3 (7,1)

II 9 (21,4) 14 (33,3) 10 (23,8)

III 14 (33,3) 10 (23,8) 14 (33,3)

IV 8 (19,3) 7 (2,4) 5 (11,9)

О р игинальные иссле д о в а н и я

%

100

80

60

40

20

1-я группа

V!

V*

%

100

80

60

40

20

№

2-я группа

№

■ Ухудшение

□ Без эффекта Удовлетворительный эффект

Хороший эффект

□

□ Отличный эффект

Рис. 1. Оценка эффективности лечения в группах терапии на разных сроках (на рис. 1-6:

1-я группа — артроскопия с лаважем, п=40; 2-я группа — артроскопия с лаважем + гиалуроновая кислота, п=42; сроки У2-У5: объяснение в тексте)

В 1-й группе число пациентов, у которых способность к ходьбе на 100 м была не ограничена, возросло с 8 (20,0%) человек до начала лечения до 22 (55%) через год после процедуры. Во 2-й группе за этот же срок число пациентов с неограниченной способностью к ходьбе на 100 м возросло с 7 (16,7%) человек до 38 (90,5%; р<0,001).</p>

При последнем посещении 4 (10,0%) больных из 1-й группы имели выраженные проблемы в возможности ходьбы, ни у одного из больных 2-й группы этих проблем не было. Таким образом, эффект лечения пациентов в обеих группах не имел достоверных различий в ходьбе до 3 мес, в то же время во 2-й группе отмечено явное превосходство результатов после 3 мес и через 1 год.

На рис. 5 представлено исследование боли в покое (ночной боли). Перед артроскопическим лаважем боль от-

2,8 і 2,62,42,221,81,61,41,21

1-я

группа

2-я

группа

V*

V*

Рис. 2. Оценка эффективности лечения в баллах на разных сроках терапии в двух группах

%

100

80 60 40 20 0

1-я группа

0ТШ

V!

№

Vз V*

%

100

80 60 40 20 0

№

2-я группа

ж

№

Vз V*

□

Ухудшение Выраженное ограничение П Умеренное ограничение

□ Незначительное ограничение

□ Нет ограничения

Рис. 3. Оценка степени ограничения при тесте с ходьбой на 100 м в группах терапии на разных сроках

мечали 22 (55,0%) больных в 1-й группе и 29 (69,1%) во 2-й. После артроскопического лаважа (У2) у 25 (62,5%) пациентов 1-й группы и у 36 (85,7%) 2-й группы боль отсутствовала. Однако боль в покое в 1-й группе постепенно нарастала и к году (Уб) наблюдалась у 16 (40%) человек, в то время как во 2-й группе только 4 (9,6%) больных жаловались на ночную боль. Таким образом, при длительном наблюдении (У5) и по этому параметру лучшие результаты отмечены во 2-й группе.

Перед артроскопией 31 (77,5%) пациент из 1-й и 34 (85%) из 2-й группы жаловались на боль в коленных суставах при ходьбе на 100 м (рис. 6). После артроскопии с ирригацией сустава (У2) значительно меньшее число пациентов жаловались на боль при ходьбе: 13 (32,5%) в 1-й и 10 (23,9%) во 2-й группе. Однако число больных без боли

Рис. 4. Оценка степени ограничения при тесте с ходьбой на 100 м в группах терапии на разных сроках

Ор игинальные иссле д о в а н и я

%

100 -| 90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0

1-я группа

%

100 -| 9080706050403020100

2-я группа

□ Боли нет

□ Боль есть

Рис. 5. Наличие боли в покое (ночная боль) в группах терапии на разных сроках лечения

в коленных суставах в 1-й группе в течение года увеличилось незначительно — при У5 19 (47,5%) пациентов по-прежнему жаловались на боль в коленных суставах при ходьбе на 100 м. В то же время во 2-й группе число больных без боли в суставах за этот период увеличилось, и через 1 год (У5) только 5 (12%) человек по-прежнему жаловались на боль в коленных суставах.

Обсуждение

Артроскопический лаваж в лечении ОА является самостоятельным эффективным терапевтическим методом. Однако с учетом современного уровня знаний этот метод уже недостаточно удовлетворяет пациента и врача. Предполагается, что мелкие фрагменты хряща и другие патологические включения, высвобождающиеся при его разрушении, вызывают и поддерживают воспаление синовиальной оболочки. Небактериальный синовит приводит к увеличению выпота, продолжающейся боли (боль — фактор риска развития ОА) и в результате к прогрессированию патологического процесса. Ирригация удаляет не только фрагменты изношенного хряща (детрит), но и ферменты, разрушающие хрящ, и провоспалительные цитокины.

В 1-й группе больных мы использовали только артро-скопию с ирригацией сустава, так как проведенные ранее исследования [2, 3, 8, 11] показали эффективность этого метода. При артроскопии выполнение ирригации сустава изотоническим раствором натрия хлорида сопровождается вымыванием продуктов деградации ПГ, коллагеновых во-

локон и других хрящевых частиц, а также воспалительных клеток и цитокинов. Однако одновременно вымываются СЖ и слой гиалуроновой кислоты, покрывающий хрящ. 8.К. Ви^га и соавт. [11] в эксперименте показали, что промывная жидкость ингибирует скорость синтеза ПГ и это негативно влияет на метаболизм и структуру суставного хряща.

В то же время на модели хронического артрита показано, что введение гиалуроновой кислоты после промывания сустава повышает обмен веществ хондроцитов, уменьшает скорость хондроцитарного апоптоза и стимулирует синтез эндогенного НА [11, 12].

Результаты проведенного нами исследования подтвердили предположение о целесообразности замещения вымываемой СЖ введением в сустав препарата, содержащего высокомолекулярную гиалуроновую кислоту. Выполнение артроскопического лаважа оказало положительное действие в обеих группах в течение первых 3 мес, т. е. в ближайшие сроки после лечения. Однако во 2-й группе у больных, которым после артроскопии вводили препарат гиалуроновой кислоты, значительное улучшение и отсутствие симптомов через 3 мес было отмечено у 85,8% больных, в то время как в 1-й группе — только у 65%.

Более рельефно различия в группах проявились через год после проведенного лечения. Так, очень хорошие и хорошие результаты во 2-й группе составили 88%, а в 1-й — 47,5%, при этом число больных без клинических симптомов оказалось на 42% больше во 2-й группе.

%

100 и

90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0

1-я группа

2-я группа

№

У0 У2 V!

Рис. 6. Наличие боли при тесте с ходьбой на 100 м в группах терапии на разных сроках лечения.

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

%

Ор и г и н а л ь н ы е иссле д о в а н и я

Таким образом, исследование показало, что если ближайшие результаты ирригации при артроскопии свидетельствуют о достаточно высокой эффективности метода, то в последующие месяцы у 8 (20%) больных 1-й группы отмечен рецидив клинических проявлений ОА коленного сустава, а у 2 (5%) — ухудшение. Введение в сустав гиалуро-новой кислоты после выполненной артроскопии позволило добиться достоверно лучших результатов и более длительного лечебного эффекта. Объяснить это можно тем, что внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты в высокой концентрации восстанавливает упруговязкие свойства синовиальной среды и включает механизм вязкоэластической защиты. При этом макрофаги возвращаются к нормальной стадии синтеза, что позволяет продуцировать патологически неизмененную СЖ, либо, альтернативно, окружающая среда создает условия, при которых упруговязкие молекулы гиалуроновой кислоты не разрушаются. Вновь сформированная гиалуроновая кислота окончательно заменяет вязкоэластическое средство, и гомеостаз сустава восстанавливается.

Длительное наблюдение показало зависимость результатов лечения от тяжести поражения хряща. Пациенты с менее тяжелым поражением хряща показали более выраженное улучшение, причем эффект сохранялся в течение более длительного периода.

Анализ динамики болевого синдрома показал, что у 1/3 всех больных боль купировалась сразу после введения препарата гиалуроновой кислоты. В основном это были больные с ранней стадией артроза (0 и I по критерию поверхностной морфологии), а немедленный эффект от введения препарата отмечался исключительно у больных с самой ранней (0) стадией артроза, у которых по данным арт-роскопии не было убыли хряща. Это свидетельствует о том, что если немедленный эффект связан с улучшением смазки [13, 14], то это улучшение зависит не только от вязкоэластических свойств СЖ, но также и от состояния соприкасающихся суставных поверхностей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Balazs E.A., Denlinger J.L. Viscosupplementation: concept in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 1993;20(Suppl 39):3—9.

2. Лучихина Л.В. Артроз — ранняя диагностика

и патогенетическая терапия. М.: Медицинская энциклопедия, 2001;167 с.

3. Huskisson E.S. Measurement of pain. J Rheumatol 1982;9:768-9.

4. Muckley T.H., Hempfing H. Ergebnisse der Arthroscopishen Lavage und des Debridements beim Knorpelschaden. In: Chir. Praxis. Munchen: Hans Marseille Verlag GmbH, 1996;51:659-72.

5. Waddell D.D., Bert J.M. The use of hyaluronan after arthroscopic surgery of the knee. J Arthroscop Relat Surg 2010;26:105-11.

6. Migliore A., Giovannangeli F., Granata M., Lagana B. Viscosupplementation in the management of ankle osteoarthritis: a review. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131:139-47.

7. Zietz P.M., Selesnick H. The use of hylan G-F 20 after knee arthroscopy in an active patient population with knee osteoarthritis. Arthroscopy 2008;24:416-8.

8. Лучихина Л.В. Ирригация коленного сустава при артроскопии как метод лечебного воздействия у больных

В то же время применение гиалуроновой кислоты позволило добиться лучших результатов лечения и на более поздней стадии заболевания.

Так, у 6 пациентов, которым требовалась замена сустава по соответствующим критериям, после артроскопиче-ской ирригации сустава с последующим введением гиалу-роновой кислоты отмечено клиническое улучшение, так что эндопротезирование не потребовалось в течение последующих 1—3 лет.

Проведенное исследование показало, что артрос-копический лаваж позволяет добиться улучшения в отношении основных клинических симптомов (боль и функциональные нарушения), а сочетание артроскопи-ческого лаважа с последующим введением вязкоэластического препарата гиалуроновой кислоты демонстрирует большую эффективность в отношении клинических результатов и позволяет добиться долгосрочной стабилизации результатов лечения. Эффект зависел от степени тяжести поражения хряща при артроскопии. Применение гиалуроновой кислоты позволило добиться лучших результатов лечения на всех уровнях тяжести поражения хряща.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе комбинированного лечения — ирригации сустава в сочетании с последующим введением гиалуроновой кислоты. Введение в коленный сустав после артроско-пического лаважа высокомолекулярной гиалуроновой кислоты для восстановления упруговязких свойств синовиальной среды и вязкоэластической защиты у больных ОА коленного сустава, патогенетически обоснованно и клинически перспективно, поскольку его применение позволяет избежать отрицательного влияния промывной жидкости на метаболизм хряща, в том числе на синтез ПГ, и добиться долговременного эффекта в отношении основных клинических симптомов (боль и функция), влияющих на качество жизни. Выраженность поражения хряща может быть предиктором ответа на лечение.

деформирующим артрозом и ревматоидным артритом. Тер арх 1981;7:99-103.

9. Adams M.E.Viscosupplementation a treatment for osteoarthritis.

J Rheumatol 1993;20:2.

10. Adams M.E., Atkinson M.N. The rok of viscosupplementation: with hylan G-F 20 (Synvisc) in the treatment of osteoarthritis of the knee. Osteoarthr Cartilage 1995;3:213-25.

11. Bulstra S.K., Kuijer R., Eerdmans P., van der Linden A.J. The effect in vitro of irrigating solutions on intact rat articular cartilage. J Bone Joint Surg 1994;76:468-70.

12. Smith M.M., Gosh P. The synthesis of hyaluronic acid is influenced by the nature of the human synovial fibroblast hyaluronate in the extracellular environment. Rheumatol Int 1987;7:113-22.

13. Mensitieri M., Ambrosio L., Iannance S. et al. Viscosoelastic evaluation of different knee osteoarthritis therapies. J Mat Sci Med 1995;6:130-7.

14. Heldin P., Pertoft H. Sinthesis and assembly of hyaluronan-con-taihing coats around normal human mesothelial cells. Exp Cell

Res 1993;208:422-9.

cyberleninka.ru

До последнего времени основными принципами лечения дефектов хряща коленного сустава оставались лаваж сустава и дебридемент суставной поверхности. С момента первого применения артроскопа прочно вошла в жизнь идея очистки суставов от нежизнеспособных фрагментов хряща, свободных внутрисуставных тел и синовиальной жидкости с растворенными в ней литическими ферментами. Приблизительно у 2/3 больных после таких процедур наблюдалось улучшение состояния на протяжении 3 лет. У больных с деформирующим артозом в 52% случаев наблюдалось улучшение состояния, однако спустя 3 года эта цифра снижалась до 44%. В некоторых исследованиях хорошие результаты были отмечены у 2/3 больных через 5 лет после артроскопии. Было доказано, что по эффективности дебридемент сустава превосходил лаваж. При остеоартрозе, в случаях полной дегенерации хряща сустава, вплоть до обнажения субхондральной кости артроскопический лаваж и дебридемент оказались неэффективными методами лечения. Известно, что для замещения дефекта хряща было предложено заполненять дефект фибрином. Для этого при артроскопии производилась абразия хряща, туннелизация и микрофрактурирование субхондральной кости. Во время таких процедур производился дебридемент сустава с целью очищения поверхности дефекта для лучшего контакта фибрина с подлежащей костью. Абразивная артропластика заключалась в обработке кости с помощью артроскопического бура до появления петехиального кровотечения из субхондрального слоя кости. Множественное рассверливание кости приводило к выходу на поверхность дефекта элементов костного мозга с образованием фиброзного сгустка. Аналогичные цели преследовала обработка кости с помощью специального перфоратора, в результате чего поверхность дефекта покрывалась множественными микропереломами кости. В основе всех этих методик лежала идея нарушение целостности кости для того, чтобы элементы костного мозга получили доступ из глубины губчатого слоя кости на поверхность дефекта. В результате при повторной артроскопии в области дефекта обнаруживалась фиброзная ткань или волокнистый хрящ. К сожалению, новообразованная ткань уступала по своим механическим свойствам гиалиновому хрящу и не могла выдерживать нагрузки, которые прилагаются к коленному суставу. Попытка стимулировать рост хрящевой ткани приводила к тому, что новый волокнистый хрящ не обладал достаточной прочностью и быстро изнашивался. Большое количество исследований показало ухудшение состояния больных в короткие сроки после такого вмешательства. У больных старше 40 лет боль оставалась в 66% случаев и только в 12% случаев пациенты не предъявляли никаких жалоб. Были сообщения, что спустя 5 лет после абразивной артропластики относительно лучшие результаты наблюдались у более молодых больных. Для результатов лечения большое значение имела методика послеоперационного ведения больных. При повторной артроскопии было отмечено, что внеший вид новообразованного хряща был лучше в той группе больных, которые занимались постоянной разработкой движений в коленном суставе по сравнению с группой больных, у которых разработка движений не носила постоянного характера.

www.menisk.ru

Подробнее о лечении хондромаляции хряща колена

Симптомы

Клинически хондромаляция надколенника длительное никак себя не проявляет, боли появляются при достаточном распространении воспалительного процесса по хрящевой ткани. Часто обнаруживается отек коленного сустава, температура, как правило, или нормальная физиологическая, или субфебрильная.

Консервативное лечение

Лечение обычно начинают с консервативных методов:

• отдыха;
• НПВС;
• изменение режима тренировок;
• после этого назначают программу реабилитации, в основе которой лежит растяжка мышц-разгибателей, подвздошно-большеберцового тракта, связок, удерживающих надколенник, и задней группы мышц бедра.
• наращивание силы четырехглавой мышцы, особенно косой части медиальной широкой мышцы, как основного ограничителя подвижности надколенника. Считают, что из-за слабости данной мышцы по сравнению с латеральной широкой мышцей надколенник подвергается наружному подвывиху. Укрепляющие упражнения небольшой амплитуды для четырехглавой мышцы и подъем прямых ног ослабляют реакцию бедренно-надколенникового сочленения на этот дисбаланс.
• кроме упражнений можно назначить эластичное бинтование коленного сустава, фиксацию надколенника бандажом или ортопедическим аппаратом.

Хирургическое лечение

Существует множество вариантов хирургического лечения хондромаляции надколенника. Большинство из них направлено на восстановление правильного анатомического положения бедренно-надколенникового сочленения, небольшая часть — на регенерацию хрящевой выстилки. В тяжелых случаях показано контурирование суставных поверхностей и пателлэктомия.

 

Артроскопия коленного сустава 

Является не только важной диагностической, но и лечебной процедурой. Хотя целесообразность промывания полости сустава и удаления патологически измененных тканей во время артроскопии остается предметом споров, ценность этого обследования для определения стадии заболевания и планирования хирургического лечения очевидна. Артроскопический лаваж на короткое время уменьшает боли и улучшает функцию за счет удаления отмерших тканей и протеогликанов, образующихся при воспалении. Но так как причина заболевания при этой манипуляции не устраняется, симптомы обычно возникают вновь. При артроскопическом определении стадии заболевания широко используют систему Аутербриджа из-за ее простоты и воспроизводимости результатов. Система основана на определении локализации, формы, размера и глубины дефекта. Такого рода малоинвазивные технологии крайне благоприятно сказываются на исходах заболевания, на сроках реабилитации и т.д. Лечение хондромаляции хряща коленного сустава теперь представляется более простой задачей, не обременяющей пациента, что важно. 

1. Дефекты I степени представляют собой мягкие утолщения, иногда вздутия.
2. Для II степени характерны углубления и щели диаметром менее 1 см.
3. Повреждения III степени выглядят как глубокие трещины диаметром более 1 см, доходящие до кости.
4. Для IV степени характерно обнажение субхондральной кости.

Лаваж и удаление отмерших тканей больше подходят для травм без признаков нестабильности надколенника, чем для дегенеративных поражений нетравматической природы. При наклоне надколенника и минимальном повреждении суставных поверхностей, прежде всего наружной фасетки, при артроскопии можно мобилизовать латеральный край надколенника. Это вмешательство целесообразно только при клинически явном наклоне надколенника безтяжелых повреждений сустава. В целом артроскопический лаваж и удаление патологически измененных тканей с мобилизацией латерального края надколенника или без нее оправданны при поражениях I—II степени; при III—IV степени отдаленные результаты обычно плохие.

 

Артроскопическая хондропластика

При выраженной дегенерации хряща применяют артроскопическую хондропластику. Методики абразивной и микрощелевой хондропластики включают механическое проникновение в подлежащую кость с введением в дефекты мезенхимальных стволовых клеток костного мозга, стимулирующих регенерацию фиброзно-хрящевой ткани. Артроскопическую хондропластику обычно проводят людям моложе 30 лет с четко отграниченными повреждениями III степени; при более тяжелых поражениях она противопоказана. Такого рода оперативные вмешательства имеют свои положительные и отрицательные аспекты, нашли свое применение в спортивной медицине. Клинически лечение хондромаляции ничем не отличается, но с функциональной точки зрения объем движений в суставах возвращается в полной мере.

Восстановление гиалинового хряща

Дополнительные методы направлены на восстановление гиалинового (суставного) хряща. Для регенерации хряща проводят имплантацию собственных хондроцитов, пересадку костно-хрящевого ауто- или аллотрансплантата, пластику фрагментированным костно-хрящевым трансплантатом (мозаичную пластику). Имплантацию собственных хондроцитов проводят при значительных сквозных дефектах хрящевой выстилки мыщелка бедра, проявляющихся клинически. Сначала заготавливают хондроциты больного, затем их культивируют и подсаживают под надкостничный лоскут, на очищенный от патологических тканей дефект суставной поверхности. Согласно длительным кооперированным исследованиям, хорошие и отличные результаты удалось получить в 79% случаев. Метод показан молодым (20—50 лет) активным больным с изолированными (2—4 см2) травматическими дефектами хрящевой выстилки мыщелков бедра. Результаты восполнения дефектов надколенниковой поверхности бедренной кости или надколенника значительно хуже. Противопоказания включают обширный остеоартроз, нестабильность или наклон надколенника с подвывихом и менискэктомию в прошлом.

Пересадка костно-хрящевого аутотрансплантата и мозаичная пластика интересны тем, что для восполнения глубоких дефектов используют собственный неповрежденный хрящ. Однако для точного восстановления рельефа суставной поверхности требуется немалое техническое мастерство. Кроме того, количество донорских зон ограничено и не исключены осложнения в местах забора хряща. Костно-хряшевые аллотрансплантаты обычно применяют при больших (10 см2 или более) дефектах мыщелков бедра и часто после неудачного применения других методов. В свежих аллотрансплантатах хондроциты более жизнеспособны, но в то же время обладают большей иммуногенностью и повышают риск передачи инфекции. Более того, свежие аллотрансплантаты сложны в обращении и требуют от хирурга и больного четкого планирования сроков вмешательства за относительно короткое время. Свежезамороженные аллотрансплантаты реже вызывают иммунные реакции и дают большую свободу в выборе сроков операции, но при этом ниже и жизнеспособность хондроцитов, и долгосрочная жизнеспособность трансплантата. Пателлэктомию и контурную пластику надколенника используют при обширных повреждениях надколенника, вызывающих значительные нарушения функции из-за боли, а также если прочие способы лечения не дали желаемого эффекта. Результаты методик неоднозначны. Операции, требующие перемещения больших объемов тканей: остеотомия, перенос и подъем бугристости большеберцовой кости и прочие, — будут обсуждаться в разделе, посвященном наклону и подвывиху надколенника.

 

Упражнения по реабилитации коленного сустава вы можете посмотреть на нашем сайте в разделе “Реабилитация — Коленный сустав”.

novyshag.ru